Asma: situazioni particolari REFLUSSO GASTROESOFAGEO e ASMA DA ASPIRINA

REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il rapporto fra aggravamento dell'asma, ed in particolare fra la comparsa di asma notturno, e reflusso gastroesofageo é ancora discusso, anche se va preso atto dei fatto che il reflusso gastroesofageo é circa 3 volte più frequente nei pazienti asmatici. La maggior parte di questi pazienti ha anche un'ernia fatale. Inoltre, l'uso per l'asma di xantine che rilassano lo sfintere esofageo inferiore, può aumentare l'incidenza dei sintomi di reflusso gastroesofageo. La diagnosi viene posta mediante monitoraggio simultaneo dei pH esofageo e della funzionalità respiratoria. Il trattamento medico é relativamente semplice ed efficace, e consiste di pasti piccoli e frequenti senza assunzione di altro cibo o bevande tra i pasti, in particolare al momento di coricarsi. Vanno inoltre evitati grassi, alcool, teofillina e beta, agonisti orali, antagonisti dei recettori H, dell'istamina, ed in genere i farmaci che aumentano la pressione esofagea inferiore.

E' inoltre consigliabile tenere il letto inclinato in modo che la testa sia più alta. L'intervento chirurgico va riservato ai pazienti più gravi, con esofagite ben documentata, e nei quali la terapia medica non funziona, tenendo ben presente che l'intervento chirurgico non é risolutivo in tutti i casi. Prima di consigliare ad un paziente asmatico l'intervento chirurgico sarebbe bene dimostrare senza ombra di dubbio che il reflusso gastroesofageo é effettivamente responsabile dei sintomi asmatici (164, 165).

ASMA DA ASPIRINA
In circa il 4-28% degli adulti asmatici e, più raramente, in bambini asmatici, sia l'aspirina che altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) scatenano gravi riacutizzazioni asmatiche. L'ampia variabilità della prevalenza di asma da aspirina dipende dai criteri diagnostici (166). Le prove di provocazione per via orale con acetilsalicilato per confermare una anamnesi di asma da aspirina sono pericolose, e dovrebbero essere sostituite dalle più sicure prove di provocazione con acetilsalicilato di lisina somministrato per via inalatoria .
ll decorso della malattia ed il quadro clinico sono caratteristici. Nella maggior parte dei pazienti l'asma da aspirina esordisce clinicamente nella terza-quarta decade di vita. Tipicamente il paziente lamenta sintomi e segni di intensa rinite vasomotoria, caratterizzata da rinorrea intermittente e profusa. Nell'arco di alcuni mesi la congestione nasale diventa cronica, e all'esame obiettivo é possibile rilevare poliposi nasale. Asma bronchiale ed intolleranza all'aspirina si sviluppano nei successivi stadi della malattia. In questi pazienti l'asma ha un decorso protratto. L'intolleranza all'aspirina si manifesta con un unico quadro: entro 1 ora dall'assunzione dell'aspirina si sviluppa una riacutizzazione asmatica, spesso accompagnata da rinorrea, irritazione congiuntivale, ed un eritema di colore scarlatto dei viso e dei collo. Queste reazioni sono pericolose: infatti una singola dose terapeutica di aspirina, o di altri farmaci inibitori delle cicloossigenasi, può scatenare broncospasmo grave, shock, perdita di coscienza, ed arresto respiratorio. Nei casi in cui sia strettamente necessario porre una diagnosi di certezza, il paziente può essere sottoposto a prove di provocazione specifica con aspirina alle seguenti condizioni:

1) deve trovarsi in un periodo di remissione dell'asma e
2) il VEMS é superiore al 70% dei teorico o dei miglior valore individuale.

La prova di provocazione con aspirina viene di solito eseguita per via orale. Le prove di provocazione con aspirina debbono essere eseguite al mattino in presenza di un medico esperto e di tutto quanto può servire per il trattamento d'urgenza. La reazione va ritenuta positiva quando si osserva una riduzione di almeno il 15% dei VEMS o dei PEF, accompagnata da sintomi di ostruzione bronchiale e di irritazione nasale od oculocongiuntivale. In assenza di questi sintomi e segni concomitanti, la reazione va considerata positiva solo in presenza di cadute dei VEMS o dei PEF superiori al 20%.

Una volta sviluppatasi, l'intolleranza all'aspirina o ad un FANS persiste per tutta la vita. I pazienti con asma da aspirina devono evitare non solo l'aspirina, ma anche tutti i farmaci che la contengono, altri analgesici che inibiscono la cicloossigenasi, e l'idrocortisone emisuccinato 1 pazienti con asma da FANS che debbono essere trattati con FANS per altre malattie, possono essere sottoposti da uno specialista a terapia desensibilizzante in ambiente ospedaliero.