TBC ed altre malattie da micobatteri

- La tubercolosi in Italia oggi, tra vecchie paure
e nuove forme

Dr. Giovanni Ferrara
Clinica di Malattie dell'Apparato Respiratorio
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Il nome tubercolosi evoca ancora nelle persone anziane lo spettro di una malattia che costringeva chi ne veniva colpito ad una sorta di isolamento forzato nei sanatori, con la paura di poter non tornare più a casa. Il nostro Paese, infatti, è stato uno dei più flagellati da questa malattia che, ancora diffusissima nei paesi in via di sviluppo, ha trovato nel sistema sanatoriale italiano uno dei mezzi più efficaci in epoca pre-antibiotica in termini di prevenzione e cura. La disponibilità di farmaci con azione sul M. tuberculosis, ed in particolare di rifampicina ed isoniazide, ha cambiato completamente la storia naturale della malattia, che oggi viene curata nella maggior parte dei casi senza problemi. Basi pensare che dal 1953 al 1993 la mortalità per tubercolosi in Italia si è ridotta del 7.6% per anno di media. La stessa incidenza della malattia sembra essersi ridotta da 25.26 casi /100000 abitanti ai 9.12/100000 abitanti . Su tali dati pesa molto il fatto che essi siano derivati da studi retrospettivi e che ci sia un consistente underreporting delle notificazioni di malattia, per cui è ragionevole pensare che l'incidenza nel passato fosse molto più alta. Per quella attuale, uno studio del Centro documentazione salute della Regione Emilia Romagna ha stimato che l'incidenza derivata dalle notifiche di malattia nel 1995 era circa la metà di quella reale, passando da 10.5 casi/100000 a 22.7/100000 considerando retrospettivamente tutti i dati dei ricoveri nella regione.
Grazie ai progressi socio-economici, alle migliori condizioni igieniche di vita ed alla disponibilità di farmaci antitubercolari efficaci, il fenomeno tubercolosi in Italia è indubbiamente cambiato molto, passando da una malattia che colpiva indistintamente chiunque, a partire dalla più tenera età, ad una malattia che, pur essendo sicuramente in grado di colpire soggetti di ogni età ed estrazione sociale, sembra essere maggiormente limitata a particolare sottogruppi della popolazione generale. A partire dalla prima metà degli anni Ottanta, era stato registrato un aumento delle incidenze di tubercolosi, che attualmente sembra rallentato, da imputarsi all'aumento dei flussi migratori verso il nostro Paese e dall'invecchiamento della popolazione generale. Poca importanza avrebbe, diversamente dagli USA, l'epidemia da HIV. Sembra evidente che la malattia abbia due picchi di frequenza nelle diverse fasce di età: uno tra i 25-34 anni (con una porzione consistente di casi notificati in pazienti HIV ed immigrati) ed uno >75 anni (con assoluta prevalenza di casi in Italiani, fenomeno legato alla riattivazione endogena di vecchie forme specifiche). I migliori dati sulle caratteristiche cliniche e microbiologiche della malattia tubercolare in Italia provengono dallo Studio Multicentrico Italiano sulle Resistenze ai farmaci Antitubercolari, uno studio prospettico partito nel 1995 e che copre una porzione significativa di tutti i casi di tubercolosi curati in Italia. Dal report sui dati del 1998 dello SMIRA Group risulta che di tutti i casi registrati il 61.7% è composto da soggetti di sesso maschile, il 28.2% da immigrati col 76.6% dei casi di primo accertamento. L'86.4% dei casi è dato da casi di tubercolosi polmonare, l'11.4% extrapolmonare ed il 2.2% sia polmonare che extrapolmonare. I fattori di rischio più frequenti tra gli Italiani sono storia di contatto recente, diabete ed abuso di alcool, mentre più importanti tra gli immigrati risultano l'infezione da HIV ed il contatto recente. La maggior parte degli immigrati proveniva da Africa e Sud America, con un periodo di permanenza in Italia superiore a 24 mesi. Il 46% dei casi risulta BK positivo al'espettorato, con un 30% di resistenze provate sulle colture (2.3% alla sola rifampicina, 11.4% a rifampicina ed isoniazide più o meno altri farmaci). Il successo terapeutico si raggiunge nell'83% dei casi; mentre la maggiore percentuale di morti per tubercolosi è registrata tra gli Italiani di età avanzata, verosimilmente a causa delle comorbilità legate all'invecchiamento. Questo è un dato da tenere in considerazione, considerando l'invecchiamento della popolazione generale ed i problemi gestionali e di Igiene Pubblica legati alle patologie della terza età. Altro problema della gestione della tubercolosi in Italia è quello dello screening e del trattamento degli immigrati, tra i quali l'incidenza della malattia è circa otto volte quella registrata negli Italiani, come dimostrato da un recente studio di Codecasa e coll . Lo stesso studio riporta che la trasmissione della malattia alla popolazione locale è solo episodica.
Altro aspetto a cui è stata dato risalto negli ultimi anni è quello della tubercolosi da germi multiresistenti (resistenti cioè a rifampicina ed isoniazide più o meno altri farmaci antitubercolari) , che nel nostro paese sembra avere un'incidenza compresa tra il 5.2% registrato nel 1995 e l'11.2% del 19982. La prognosi peggiore, le difficoltà nel reperimento dei farmaci di seconda linea e gli alti costi e problemi gestionali, ne fanno forse l'aspetto più inquietante della malattia causata dal M. tuberculosis oggi in Italia.